4月1日起，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称《实施细则》）正式施行。作为规范医疗保障基金使用、强化基金监管的重要配套举措，《实施细则》针对性破解以往医保基金监管中的堵点难点问题，进一步畅通监管落地“最后一公里”。《实施细则》具体包含哪些核心内容？哪些行为将被明确认定为医保骗保？相关部门将采取哪些举措精准打击骗保行为、筑牢医保基金安全防线？记者就此进行了采访。
提高监管可操作性
《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）自2021年5月正式施行以来，各级医保部门通过协议处理、行政处罚等多种方式，累计追回医保基金约1200亿元，通过智能监管挽回基金损失95亿元，初步扭转了医保基金监管“宽松软”的被动局面。
“但医保基金监管工作仍面临诸多具体难题。”国家医保局副局长黄华波介绍，此前医保行政部门的监管职责、医保经办机构的审核责任以及定点医药机构的主体责任边界不够清晰；“以骗取医保基金为目的”的主观心态难以直接取证；“拒不配合调查”“诱导他人冒名虚假就医购药”等相关概念缺乏统一评价标准和执法尺度。与此同时，近期曝光的诱导住院、全链条造假骗取生育津贴等案件，对违法行为认定提出了新要求；而按疾病诊断相关分组/病种分值（DRG/DIP）付费改革推进过程中，基金损失认定、计算方式及时点等新情况，也需在法律制度层面予以回应。
黄华波表示，制定出台《实施细则》，核心是将《条例》中框架性、原则性的规定，转化为可执行、可追责的具体操作标准。据悉，针对医保支付方式改革中出现的高编高套、分解住院、转嫁费用等监管难点，《实施细则》明确了基金损失认定、损失时点认定及损失计算方法，为一线监管执法提供清晰指引；在处罚层面，坚持宽严相济、杜绝“一刀切”，明确轻微不罚的适用标准和首违慎罚的处理方式，比如，初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可依法不予行政处罚，既强化监管刚性，又体现执法温度。
“《实施细则》颁布实施，将有效提高医保基金监管精细化水平，进一步加大对违法违规使用医保基金、欺诈骗保行为的打击力度，持续提升医保治理效能。”黄华波说。
重点打击骗保行为
聚焦欺诈骗保突出问题，《实施细则》明确重点打击两大类违法违规行为。国家医保局基金监管司司长顾荣介绍，《实施细则》重点整治以“车接车送、减免费用、购药赠送米面油”等方式实施的骗保行为，以及倒卖药品、非法买卖“回流药”等违规问题。同时细化个人骗保常见情形，设置退出定点前检查机制，防范相关主体通过主动解除协议或不续签协议规避监管，筑牢基金监管防线。
定点医药机构作为医保基金使用的关键环节，其欺诈骗保主观故意的认定，一直是基金监管和执法工作的重点难点。国家医保局规划财务和法规司司长蒋成嘉介绍，《实施细则》明确了欺诈骗保主观故意的认定规则，坚持“客观行为推定”原则，依法厘清举证责任。定点医药机构若存在分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、串换药品等客观违法事实，且实施虚假宣传医保资质和政策、违规减免费用、提供额外财物或服务等特定组织诱导行为，应当推定其具有骗取医保基金的主观故意。
“推定的合理性在于，组织诱导行为本身就是主观意图的外在表现，其行为整体指向明确。”蒋成嘉表示，若当事人主张自身无欺诈骗保主观故意，需自行提供充分证据，否则将依法承担骗保相关法律责任。
《实施细则》还系统梳理了各类机构及其工作人员的骗保行为，为一线执法提供了清晰的负面清单。蒋成嘉介绍，具体来看，骗保行为包括“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”“协助他人冒名或者虚假就医、购药”，以及5种“其他骗取医疗保障基金支出的行为”，这些客观行为可直接认定为欺诈骗保，不适用推定规则中的证明除外豁免。
针对参保人及相关人员的骗保行为，《实施细则》也作出明确界定。若参保人明知他人实施骗保行为，仍参与其组织的涉及医保基金使用的活动，并接受赠予财物、减免费用或额外服务，将按欺诈骗保予以处罚。对于“回流药”乱象，参保人员将医保基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等进行转卖的，可认定为转卖药品行为；对于个人长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品的，可认定为以欺诈骗保为目的的职业骗保行为。
“一名参保人同时手持10余张医保凭证到定点医药机构就医开药，定点医药机构工作人员发现明显异常后，仍不核对身份信息或充当‘帮手’的，也可认定为骗保。”顾荣补充道，药品追溯码可以作为医保部门执法取证的重要依据。
筑牢全链智能防线
在国家医保局大数据监管平台上，一条异常数据线索曝光了一起新型骗保案件：一家仅有15名员工的企业，短时间内竟有13名“孕妇员工”集中生育并申领生育津贴。经进一步调查发现，该企业无实际经营地址、无营收、无利润、无纳税记录，却通过虚假材料为13名“女职工”申领了超百万元生育津贴。这类通过伪造月工资基数超额申领生育津贴的新型骗保行为在多地均有出现，得益于医保智能监管系统的异常筛查，杭州市医保系统曾成功拦截此类违规申领行为。
“近年来，医保部门逐步建立健全事前、事中、事后相结合，覆盖全流程、全领域、全链条的智能监管体系。”顾荣介绍，针对医保基金监管点多、面广、链条长的实际，国家医保局研发了数十种大数据监管模型，构建起“医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管”3道防线，形成梯次拦截违法违规行为的协同效应，切实提升监管精准度和效率。
除了赋能各级医保行政部门和经办机构，智能监管体系还会为定点医疗机构“提个醒”。在医务人员诊疗过程中，系统可对违反刚性约束类基金使用规定的违规行为，自动进行提醒、预警和拦截。
数据显示，近5年来，智能监管已累计挽回医保基金损失95亿元，成效显著。为进一步扩大监管覆盖面、提升应用便捷性，自去年以来，国家医保局主动公开监管规则，先后向社会发布8批监管规则及知识点，方便各级医保部门和定点医药机构直接部署应用到系统中，且所有定点医药机构均可免费接入，让智能监管真正落地生根、惠及各方，为守护百姓“救命钱”提供坚实技术支撑。
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