突出普惠定位 坚守商业属性 城市商业医疗险新规提升产品商业可持续性

上海证券报记者从相关渠道获悉，金融监管总局办公厅7月31日向业内下发了《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》（下称《通知》），从突出普惠定位、坚守商业属性等方面规范城市商业医疗险，推动其可持续发展。

专家表示，城市商业医疗险俗称“惠民保”，是一款政府指导、市场运作、群众自愿参与的地方定制型医疗保险。近几年，惠民保快速发展，较好地满足了人民群众的医疗保障需求，然而，其发展过程中也出现了一些问题。这些问题容易导致惠民保可持续发展受到挑战。《通知》重申惠民保普惠定位和商业属性，按照商业保险的基本原则和客观规律开展业务，推动惠民保扩面提质与商业可持续发展相结合，促进业务健康发展，更好满足人民群众多样化、个性化医疗保障需求，保护好保险消费者的合法权益。

商业可持续性面临挑战

作为一类具有普惠性质的商业医疗保险，惠民保凭借价格低、门槛低、保障高等特点，成为近几年保险市场的“网红”产品。据相关机构统计，其参保人次已达到1.68亿。此外，数据显示，截至2024年末，超过90%的惠民保产品包含特定高额药品理赔责任；包括惠民保在内的商业健康保险近10年累计赔付支出2.6万亿元，目前积累长期责任准备金超过2.5万亿元，很好地满足了人民群众的健康保障需求。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来表示：作为一种普惠性医疗保险，惠民保能有效减轻医保目录内个人自付医疗费用的负担，同时减轻基本医疗保险支付压力；不少惠民保产品还将医保目录外合理医疗费用纳入保障范围，对肺癌、乳腺癌、白血病等疾病的一些特效药给予较高比例报销，这对完善医疗保障制度体系来说是有效补充。

然而，惠民保的商业可持续性正面临挑战。东吴证券非银金融首席分析师孙婷近期撰文称，惠民保的参保率较低，总体来看，全国总参保率仅约5%，承保风险难以把控，可能将产品引入“死亡螺旋”的恶性循环。商业保险机构参与惠民保收益有限，目的侧重于数据积累、客户转化、产品创新或品牌打造等，应根据自身市场策略和偿付能力科学承保。

强化产品管理规范精准定价

针对发展中存在的问题，《通知》从突出普惠定位、坚守商业属性、强化产品管理、加强风险管理、维护市场秩序等方面规范惠民保，推动其可持续发展。

根据《通知》，保险业要围绕人民群众的优质医疗保障需求，优化城市商业医疗险产品供给，及时将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入责任范围，提供覆盖广泛、公平可得、保费合理、保障有效的保险服务；要努力扩大城市商业医疗险的惠及面，推动商业医疗保险可及可信、可保可赔、可感可知。在这一原则要求下，惠民保需强化产品管理，规范精准定价。

数据显示，2024年，超过90%的惠民保产品包含特定高额药品理赔责任，共计对160个创新药品品种产生赔付，赔付创新药品覆盖89个适应症类型。

“与社会保险不同，惠民保虽有地方政府部门指导，但本质上是一类商业保险，其运营的盈亏完全由保险公司自主承担。”一位险企人士介绍，目前，惠民保投保不限年龄、不限是否带病等，导致参保群体风险差异很大。随着数据积累和技术提升，保险公司可以做到对细分群体进行更精准定价和差异化产品设计，从而提高年轻人、健康群体参保率，推动惠民保扩大承保覆盖面，实现可持续发展。

《通知》要求，保险公司遵循风险对价原则，实现差异化定价，原则上应当基于不同群体的年龄、性别、健康状况等因素进行相应的责任分级或费率分组，不断提升产品和服务的公平性和适配性。

上述险企人士认为，未来，保险公司将按照上述要求重新开发惠民保产品，惠民保产品供给将更加丰富多样，人民群众多样化、个性化的健康保障需求将得到更好满足。同时，新产品的定价将与风险更匹配，有利于长期可持续经营。

这些规范背后，是监管部门对惠民保商业属性的重申。《通知》要求，惠民保应当遵循市场化、法治化原则，坚持保险公司自主经营、人民群众自愿投保。各公司要按照商业保险的基本原则和客观规律开展业务，坚持保费收取与保障程度相适配、扩面提质与商业可持续发展相结合，以规范经营和诚信服务促进业务健康发展，不断提升保险消费者满意度。

业内人士表示，《通知》重申这一原则，将减少销售误导、宣传误导，引导消费者按需参保、自愿参保。

此外，《通知》还强调，保险公司不得搞低价无序“内卷式”竞争，推动城市商业医疗险持续高质量发展。