一众中小型厂房、各类建材厂和汽配商店，围绕着承德市隆化县国恩老年公寓。这像一个隐喻，隆化县这个2020年脱贫的县城，正同时经历着快速的城镇化和老龄化。
在当地，国恩老年公寓是一家收费相对亲民的民营养老院，房舍由厂房改造而来，随着越来越多农村半自理、失能老人，以及能自理老人的入住，它慢慢扩容至四栋平房和两栋楼房的规模。
4月8日晚将近10点，这家养老院报告火情。据官方次日通报，至8日晚间11点，明火被基本扑灭，事故造成20人不幸遇难，19名未受伤人员送医观察。
该养老院在事发之后关停，还有其他老人被转运去了别家养老院。
澎湃新闻记者实地调查发现，从建筑材料到人员管理，火灾暴露出多处有迹可循的隐患，揭开了县周农村养老的脆弱一面。此次火灾带来警示，事发后，当地加强了对养老机构消防设施及建筑的检查，并要求将住在顶楼的失能老人转移到底楼。
加盖的彩钢板屋顶和住顶楼的失能老人
隆化县国恩老年公寓前排平房里住的多是能生活自理的老人。火灾后的4月9日，这些老人的家属多是靠老人“室友”打来的电话、刷短视频、赶到现场询问等，才知道自家老人无大碍，被安置在3.6公里之外的另一养老院。虽然不住在起火的楼里，据家属转述，有的老人还是“吓坏了”。
火灾后，4月10日，隆化县当地干部带队检查其他养老院，检查涉及消防喷淋设施等，以及建筑材料。次日，有关部门又来看了一回。
火灾之后，县城里流传国恩老年公寓那栋着火楼“很脏”、“电线乱扯”的说法。但这些信息未得到官方证实。
从公开资料看，至少从2014年起，这家养老院就开始实际经营。据天眼查，2016年，国恩老年公寓从别处搬到位于阿拉营村、下洼子村交界的现地址。
搬迁前后，该养老院进行了一轮厂房改造。2015年12月，它的装修工程通过了当地消防大队的批准。
一名当地人回忆，该养老院现址曾属于承德隆泉米业有限责任公司，也一直维持工厂格局：“进去的通道原是给运输车辆跑的，很宽敞。”改作养老院之后，距离大门最远的平房被加高至三层。现在，这栋楼房屋顶的东南侧一端，被烧得焦黑。
一篇题为《广东地区旧厂房改造的养老院设计研究》的硕士论文中，作者李浩分析，受土地资源紧张、建设成本高昂以及审批手续等因素制约，一些地方政府和企业积极推动旧厂房、仓库等闲置空间或存量建筑改建为养老院。
一名下洼子村村民告诉澎湃新闻，刚搬来时，国恩老年公寓还是一间小机构，“一来二去，发展到这么老些人，比公立养老院都大”。
国恩老年公寓规模的扩大伴随着当地日益严重的老龄化，以及外流人口的增加。
据承德市统计局2020年4月发布的数据解读文章，承德早在2000年之前就已经进入老龄化社会，近年这一趋势进一步加深。根据2019年人口抽样调查推算，全市常住人口中60岁及以上人口为65.67万人，占全部常住人口的比重为18.33%。
与此同时，由于承德市属经济欠发达地区，就业压力较大，人口流出现象严重。上述文章披露，2019年全市常住人口比全市户籍人口少24万余人，反映该市近些年人口净流出的严峻形势。其中，隆化县是流出人口比较严重的区县之一，累计超过7万人。
这意味着，当地外出务工人员家中老人的照护需求也会增加。
收的老人多了，国恩老年公寓的经营方就把养老院后排的平房加高至三层。据卫星图，至少在2018年3月，这栋建筑已铺好蓝色的彩钢板屋顶，用于接收更多的老年住客。
据多名附近人士回忆，早先当地流行屋顶铺彩钢板，“因为便宜”。据记者观察，当地不仅是郊区的厂房、畜栏，一些民房甚至宾馆都使用彩钢板屋顶。两名安装彩钢屋顶的包工头表示，一两年以前铺的彩钢屋顶，两片钢板之间用于保温的芯材基本是可燃的“泡沫塑料”。现在，如果想在当地盖个宿舍，“消防肯定不让你用”，只能用不易燃的岩棉板。
火灾发生前，涉事养老院卫星图
这种监管政策变化，对应的是自2023年6月起强制实施的国家标准《建筑防火通用规范（GB55037-2022）》，其中规定：建筑的外围护结构采用保温材料与两侧不燃性结构构成无空腔符合保温结构体，保温材料的燃烧性能为B1或B2级（即可燃）时，保温材料两侧不燃性结构的厚度均不应小于50mm；老年人照料设施的内、外保温系统和屋面保温系统均应采用燃烧性能为A级（即不燃或难燃）的材料。
多位知情人士告诉澎湃新闻记者，失火的那栋楼三楼，也就是仅有步梯通行的顶层，住的多是失能老人。
相关图片显示，火灾发生后，失火楼层顶部的彩钢板被烧变形，几呈波浪状。
高层的住院楼已很常见。一位二级医院的护士长曾对记者回忆一次火灾，当看见楼下着火的时候，她的同事熟练地把消防龙头抽出，对着烟雾来的方向猛冲，阻止明火蔓延。楼道里很快满是烟气。几位护士猫着腰快速到每个病房，用湿毛巾把烟气可能窜入的房门缝隙堵住。
这名护士长还提及避难间的设置，如果使用的是甲级防火门，耐火极限是1.5到2小时，能给消防救援腾出时间。她说，运用避难间，非常考验护理人员的人数配置和他们的组织协调能力。
收费低廉的养老院和曾欠债的老板
杨国恩是国恩老年公寓的老板，64岁，矮个子，日常就住在养老院。有时他会在附近的街上转悠，与一些村民熟悉。
开着养老院的杨国恩，经济上曾捉襟见肘。根据相关司法裁判文书，2015年以前，国恩老年公寓曾租用河北省隆化县职教中心。2014年8月，因他欠人16000元赌资，他妻子张淑兰名下财产被冻结。同年11月，职教中心也起诉他，讨要16.2万元的租金。法院查明杨国恩“无财产可供执行”。
不同视角之下，也有村民觉得国恩老年公寓服务质量还可以，见过里面包饺子；老板娘张淑兰受人欢迎，“叫她干啥都干”，殷勤地端茶倒水。据当地人回忆，住在院里能走动的老人，平时会出来，附近村里的老年人也会进去参与广场舞。
杨国恩仍显得拮据。一名当地村民回忆，养老院有规模之后，“他还在问住里面的老人借钱”。
也有人说国恩养老公寓的钱其实是张淑兰在管。
2014年，张淑兰曾在网络上向社会公众征集捐助给老人过冬的衣物，称养老院240名老人多为困难户和五保户，没有子女，也没有生活来源。
一名受伤老人的家属回忆，他送老人去这间养老院的时候，四人一间的房间里没有电视机，护工人手也非常紧张，“早上有小米粥、咸菜配个鸡蛋，午饭只有一个菜，加米饭或者馒头”。
但他又感到，该机构收费低廉，很难要求更高。国恩养老公寓的住宿费用需要“讲价”。据另外几位家属回忆，对能自理的老人，屋里有厕所的房间900元一个月；没厕所的，屋子朝北的700元，朝南的800元。老人“动弹不得”的，一个月1100元。
在隆化县另一乡村养老院，记者在墙上看到消防疏散示意图，以及一则《护理员岗位风险点告知卡》，提醒护理员：“发生火灾时，立即启动专项应急预案并拨打应急电话119、110。”
眼下，我们尚无法确切知道，着火时在事发楼房三楼的护工、五十岁左右的王春英（音）和其他老人经历了什么。
王春英生前家里“比较困难”，丈夫十多年前病逝，她独自带着一个年纪很小的儿子出去找工作。今年，她的儿子刚考上大学。
虽然着火楼房的顶楼住客多被形容为“失能老人”，但据记者了解，有的年纪并不太高。王春英照顾的人中，有一名57岁的高姓脑出血患者。他四五年前突然倒下，从此生活在国恩养老公寓里。
也有住客是从国恩养老公寓的自理区搬去三楼的。前些年，六十多岁的付西芹（音）自己决定住养老院，她的丈夫也在早年死去，两个儿子外出工作，她在村里独居，害怕犯了急病没人知道，“死在家里”。
她内心犹豫，搬去国恩养老公寓后，一度嚷嚷着要回家住，等儿子把老家的房子收拾出来，她又反悔。
去住养老院的头几年，付西芹只是眼睛不太好，腿脚利索。她可以自己回村里转转。后来，她得了“小脑萎缩”的病，自己下不来床。她的朋友想念她，给她打电话去，付西芹跟朋友念叨：“我想你们，我想家。”
2025年4月8日，王春英、上述高姓男子和付西芹，均在三楼大火中离世。
记者走访获知，国恩养老公寓火灾后的第三日，也就是4月10日，当地要求其他养老机构把被安排在顶楼居住的失能老人，转移到底楼。
（实习生农岚淳对本文亦有贡献。）
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